11 декабря

17:33

Дитрих: Минтранс в феврале разработает изменения в программы субсидирования полетов

17:28

Ростех и группа "ВИС" создали консорциум по проекту автомоста через Лену в Якутии

17:22

Формирование опорной сети федеральных дорог будет ускорено, а ее протяженность увеличена до 75,5 тыс. км

17:20

Эксперт: реализация нацпроектов в СКФО создает базу для прихода крупных инвесторов

17:18

В Саратове построят мост через Волгу: о принятии решения сообщил Вячеслав Володин

17:16

Число бизнесменов и самозанятых в Москве превысило 1 млн человек

17:12

Псковские власти откроют второй детский технопарк "Кванториум" в конце 2020 года

17:09

Кабардино-Балкария отчиталась о выполнении плана по расселению аварийного жилья

16:59

Ульяновские власти пообещали успеть перейти на новую систему обращения с ТКО в срок

16:57

В Самарской области предложили принять национальную программу по развитию ЖКХ

16:55

В КЧР намерены использовать практику Москвы по созданию электронной школы

16:50

Свое дело

Около тысячи предпринимателей посетят форум "Мой бизнес 63" в Самаре

16:44

Инновационная передвижная эколаборатория будет работать в Сибири

16:35

Объем вывоза ТКО в Удмуртии по итогам года увеличится вдвое

16:33

Более 2,7 тыс. соцобъектов подключат к интернету в Дагестане к концу 2021 года

16:28

Детские школы искусств Омской области получили новые пианино

16:24

Дополнительное образование

В Пензе VR-технологии планируют использовать для обучения выживанию в лесу

16:17

Виртуальные концертные залы

В 2020 году в Новгородской области откроют 6 виртуальных концертных залов

16:09

На Кубани в 2020 году благоустроят почти на 40% общественных пространств больше, чем в 2019 году

15:59

Новосибирские власти просят госфинансирование на ремонт аварийной дороги у аэропорта

15:56

Строительство и ремонт дорог

Строительство путепровода для нового района Курчатова завершат в Курской области к 2021 году

15:51

Мединский прокомментировал вопрос создания Департамента театров

15:32

Благоустройство

Число парков в Подмосковье за пять лет выросло в четыре раза

15:25

Калмыкия готовится к внедрению системы долговременного ухода за пожилыми и инвалидами

15:24

Новые школы

В Новосибирской области заявили о необходимости дополнительных средств на строительство школ

15:15

Почти 150 тыс. жителей Подмосковья посетили культурные мероприятия в этом году

15:13

Борьба с онкозаболеваниями

Бурятский онкодиспансер получил современное диагностическое медоборудование

14:57

Новые школы

В одном из сел Ингушетии построят новую школу на 720 мест

14:39

Передвижной культурный центр доставили в отдаленный район Приморья

14:38

Поддержка семей

Число прошедших профобучение во время декрета женщин в Калмыкии вырастет вдвое в 2020 году

14:32

Объемы дорожных работ увеличатся на Ставрополье в 2020 году на 20%

14:27

Югра в 2019 году введет в эксплуатацию меньше жилья, чем планировала

14:26

Свое дело

Более 50 тысяч человек посетили предпринимательские форумы "Мой бизнес" в России

14:19

Завод по производству систем безопасности российских разработчиков открылся в Финляндии

14:08

Новгородская область запустит комплексную программу по профилактике заболеваний

14:07

​В Нижнем Новгороде отремонтировали 36 участков дорог в 2019 году

13:45

В Тульской области дроны будут следить за экологической обстановкой

13:19

Власти Сахалина рассчитывают снизить цены на жилье за счет привлечения крупных застройщиков

12:59

Искусственный интеллект

Псковские власти планируют передать решение некоторых госзадач искусственному интеллекту

12:34

Национальный парк "Койгородский" создан в Коми

12:24

Для медицинских организаций Саратовского региона закупили новые машины скорой помощи

12:17

Строительство и ремонт дорог

Минтранс РФ разработал график обновления дорожных стандартов и технических требований

12:08

ВЦИОМ: более 40% россиян перепроверяют диагноз, поставленный врачом

12:04

Обращение с отходами

Тверской губернатор обещал не доставлять в область мусор из других регионов

12:01

​Отдельную реанимацию для новорожденных создадут к 2020 году в детской больнице Севастополя

11:59

Борьба с онкозаболеваниями

Президент поддержал строительство корпуса онкодиспансера в Твери

11:58

Научно-образовательные центры

Котюков: научно-образовательные центры будут развивать кооперацию со школами

11:55

Росфинмониторинг выявил 3 тыс. недобросовестных исполнителей контрактов по нацпроектам

11:32

Научно-образовательные центры

Котюков обещал подвести первые итоги создания НОЦ в январе 2020 года

11:30

​Свыше трети россиян считают справедливой зарплату от 50 тыс. рублей

Статья

1 ОКТ, 10:00

Глава центра Блохина: ультиматумом об увольнении врачи угрожают оставить детей без помощи

Директор НМИЦ онкологии им. Блохина Иван Стилиди

Директор Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) онкологии им. Н. Н. Блохина, главный онколог Минздрава России Иван Стилиди рассказал о зарплатах в онкоцентре, лечении рака в регионах и о том, как преодолеть консерватизм онкологов

Борьба с онкозаболеваниями является одной из ключевых задач национального проекта "Здравоохранение". Задачу по снижению смертности от онкозаболеваний в РФ должны помочь решить три головных Национальных медицинских исследовательских центра по онкологии. Вокруг одного из таких учреждений — НМИЦ им. Н.Н. Блохина — в последние несколько месяцев разразилась череда скандалов.

Портал "Будущее России. Национальные проекты" разбирался, что происходит с зарплатами врачей онкоцентра и каким врачам там не место, как проходит реорганизация учреждения и как при этом онкоцентр выполняет свою функцию по сопровождению и помощи регионам в решении задач национального проекта. Об этом в интервью порталу рассказал главный внештатный онколог по Северо-Западному, Южному, Уральскому, Дальневосточному и Сибирскому округам Минздрава России, директор НМИЦ онкологии им. Блохина Иван Стилиди.

Оператором портала является информационное агентство ТАСС.

— Иван Сократович, вы почти два года возглавляете непростой центр, с непростой историей, с большим количеством того, что нужно менять и догонять…

— И дилемма: широко шагать — штаны порвешь, медленно шагать — так и будешь в отстающих. Надо сказать, центр действительно непростой. С одной стороны, центр уникальный по своей структуре, по своей организации: это конгломерат пяти институтов — трех клинических и двух институтов фундаментальной науки, и это все на одной территории в одном коллективе. Здесь представлен очень высокий уровень знаний и компетенций во всех направлениях (лекарственное лечение, диагностика, хирургический аспект, лучевая терапия). Человек, поступающий на лечение к нам, получит самое современное лечение на основе самых современных знаний по онкологии и в клинике, и в науке. Поэтому здесь, с одной стороны, много чего надо делать в организации, а с другой — высочайшая ответственность, чтобы планку этой школы не опустить, а удержать и поднять дальше в соответствии с велением времени. Вот такой у нас центр, 3,5 тыс. человек работают: научные сотрудники, врачи, медсестры, лаборанты, инженеры, парамедицинские специалисты.

— Последнее время в СМИ появляются публикации про НИИ детской онкологии и гематологии, который входит в НМИЦ им. Н.Н. Блохина. Последние сообщения касались того, что закрывается одно из отделений института.

— Мы, действительно, временно не будем принимать новых пациентов в одном из отделений, потому что в нем необходимо срочно провести ремонт. Руководитель института детской онкологии и гематологии Светлана Варфоломеева подготовила докладную записку о том, что в одном из боксов отделения химиотерапии гемобластозов неблагополучная эпидемическая обстановка. Мы рассчитываем, что к середине декабря все ремонтные работы уже будут завершены. На это время все первичные пациенты будут направляться в друге профильные федеральные центры, ни один ребенок не останется без лечения.

Директор НМИЦ онкологии им. Блохина Иван Стилиди (слева) Антон Кузнецов/Будущее России. Национальные проекты.

— Буквально вчера два десятка врачей выставили ультиматум: либо вы замените руководство НИИ детской онкологии и гематологии, либо они все уволятся.

— Это откровенная спекуляция, они своим ультиматумом фактически угрожают, что дети останутся без медицинской помощи. У нас уже есть договоренность с детскими онкоцентрами в Москве и Петербурге — ни один ребенок с тяжелым заболеванием не останется без медицинской помощи. Это первое. Второе — эта ситуация спровоцирована, а некоторые онкологи, подписавшиеся под этим обращением оказались ведомыми. Светлана Рафаиловна (Варфоломеева – прим. ред.) - очень высокоуважаемый мной специалист и организатор, она начала проводить преобразования — это не всем понравилось. Но не было никаких увольнений, не было давления на сотрудников. Возможно, вся эта ситуация спровоцирована тем, что кто-то другой хотел занять ее место на посту НИИ детской онкологии и гематологии. Подогрело эту ситуацию и то, что она обратила внимание на сотрудников, которые при этом являются учредителями благотворительного фонда. Я не юрист, чтобы давать правовую оценку действиям этих сотрудников, но здесь определенно можно усмотреть конфликт интересов, потому что не должен врач заниматься сбором денег на лечение, которое сам же назначает. Законность этих действий тоже необходимо проверить.

— А что у вас центре происходит с зарплатами?

— В июле выплаченная зарплата была меньше, чем начисления в начале года в связи с большим потоком отпускных обязательств и переходом на фактически отработанное время. Но если смотреть по итогам семи месяцев, когда зарплаты коллег были достаточно высокие, мы в рамках президентских указов. Предпринимаются меры по оптимизации финансово-хозяйственной деятельности центра, и у нас есть четкое понимание, что мы год закроем без нарушения целевых показателей.

Теперь, в чем еще проблема? Проблема штатного расписания. Была раздута эта история с массовыми сокращениями. Никого не сократили, сократили вакантные ставки, незанятые, количество их уменьшили на 709, но все специалисты, которые у нас есть, остались. Такое штатное расписание составлялось в старые времена, когда было подушевое бюджетное финансирование: вот есть Иван Иванович, и положенная ему зарплата поступала из госказны. В последнее время ситуация поменялась. Не за штатным расписанием идут деньги, а за той научной продукцией, которую мы привлекаем в качестве грантов, и за объемы пролеченных больных. А количество сотрудников и штатное расписание — это на наш откуп: сколько рентабельно, столько и содержите.

Если бы я пришел со стороны, мне было бы легко ограничить количество персонала для выполнения указов, и все оставшиеся были бы довольны. Но я здесь вырос, здесь до сих пор работают мои наставники. И мне сложно принимать решение об увольнении по возрасту. Лицо центра нужно менять, есть люди, в первую очередь хамы, чьи действия не украшают центр, а продолжают портить его репутацию.

— К сожалению, у многих семей есть не очень приятные истории, связанные с центром. В основном это касается общения семей и пациентов с врачами.

— Я верю, что недовольство пациентов будет уменьшаться. Скажу честно: я работаю давно, и я постоянно получал за моих врачей, за моих медсестер слезы радости, благодарности — за отношение. Многое зависит от того, что врачи порой (и это недостаток, который надо признать) мало разговаривают с пациентами, а с родственниками вообще считают, что нет необходимости общаться. Это неправильно. Врач должен общаться с пациентами и с его родственниками. Когда есть нормальное профессиональное и человеческое общение, жалоб практически нет. Если врач все сделал замечательно, но общается холодно и хамски, то у людей ощущение, что все не так было сделано, все через пень-колоду, и они уходят недовольные.

НМИЦ им. Н.Н. Блохина Антон Кузнецов/Будущее России. Национальные проекты.

— Научить этому можно врачей?

— Мне лично кажется, этому в зрелом возрасте научить невозможно, это базовые ценности, это бабушки-дедушки вкладывают. Но мы не теряем надежды, мы запускаем образовательные программы для врачей. Я настроен развить в центре службу профессиональных психологов, сделать большой отдел, чтобы больные были охвачены заботой, и больному было с кем поговорить, было кому его настроить и поддержать перед операцией. Для нас, врачей, таких случаев каждый день по несколько, а для него это раз в жизни, это целая Куликовская битва психологическая в нем происходит. На нас на всех лежит ответственность перед нашими учителями, у нас нет выбора, мы должны развивать наш центр во всех направлениях.

— Теперь о том, что происходит с системой онкопомощи у нас в стране. В этом году стартовала программа Всероссийской диспансеризации, включающая онкоскрининги в разных возрастных группах. Некоторые специалисты считают, что сейчас в статистике мы увидим рост смертности от онкозаболеваний потому, что будут выявлять запущенные формы.

— Скорее наоборот, мы увидим рост показателей заболеваемости, потому что будет больше выявлений на ранней стадии. Все-таки запущенные формы злокачественных опухолей практически все диагностируются, хотя часть из них, к сожалению, посмертно. При этом рост смертности от онкозаболезваний сложно остановить, в первую очередь из-за того, что во всем мире и у нас в стране увеличивается продолжительность жизни, все лучше лечат сердечно-сосудистую патологию, поэтому все больше людей доживают до "своего" рака. Зато в течение многих лет мы видим снижение смертности в разных возрастах, что является прямым следствием успешности мероприятий по реорганизации федеральной противораковой службы.

— И все это раннее выявление увеличит нагрузку на лечебную сеть?

— Безусловно, и это мы тоже просчитываем. Когда мы говорим, что очень важно выявлять пациентов с онкологическими заболеваниями на ранних стадиях, то мы должны понимать, что соответствующая программа не принесет желаемых результатов, а финансовые вложения государства в нее будут пущены на ветер, если лечебный этап не будет проводиться на должном уровне, в современных условиях, в соответствии с клиническими рекомендациями.

Даже если выявили на ранней стадии, но пациент лечится плохо, неправильно — не изменится ситуация по выживаемости и по смертности. Раннее выявление важно, когда мы по умолчанию знаем, что лечебный этап будет выполнен безукоризненно, на современном уровне.

Одна из задач центра — развитие онкопомощи в регионах России. Министр здравоохранения РФ в интервью нашему порталу говорила о том, что врачи в регионах привыкли лечить пациентов старыми схемами, а для того чтобы это изменить и обучить врачей, должны появляться лидеры и профессиональные сообщества, которые будут их мотивировать. Что сейчас делается для того, чтобы обновить знания и умения онкологов?

— К сожалению, и мы видим это, когда выезжаем на аудиторские проверки, когда проверяем качество и доступность онкопомощи, мы действительно наблюдаем эти консерватизм и инертность. Важно понимать, что в течение многих лет большинство онкологов-химиотерапевтов жили в условиях тотального дефицита современных дорогостоящих лекарственных препаратов. Только сейчас Вероника Игоревна [Скворцова] разрушила эту стену: сегодня стало возможным пользоваться современными дорогостоящими препаратами и схемами лечения. Но моментально перейти на новые варианты лечения непросто, даже при наличии адекватного финансирования. У некоторых препаратов, например иммунотерапевтических, своеобразный профиль токсичности. Из-за отсутствия опыта коррекции осложнений при их применении специалисты вполне оправданно боятся назначать эти лекарства. В свою очередь, мы, сотрудники НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, постоянно проводим образовательные мероприятия, семинары, мастер-классы, в том числе с применением телемедицинских технологий, в различных регионах России. Только в этом году их было проведено более 30, еще примерно столько же планируется до конца года.

Важным также является вопрос правильного планирования лечения в регионах: чтобы планировать запас лекарств на будущий год и обновить его препаратами для современных схем лечения, Минздрав России с участием наших специалистов разработал специальные счетчики, регионы уже ими пользуются. Эти калькуляторы помогают и в качественном, и в количественном смысле определить лечебные схемы и просчитать стоимость этих схем. Формируя заявку, субъекты, ориентируясь на представленный калькулятор, понимают, какие схемы при той или иной нозологии можно выбирать, какие препараты закупать. С помощью калькулятора каждый регион на следующий год сможет составить правильное распределение и по схемам лечения, и по финансовой составляющей.

— А численность и квалификация онкологов в регионах? Как с этим обстоит ситуация сейчас?

— В регионах все очень неравномерно. Сам приехал с Сахалина и из Хабаровска несколько дней назад, и, действительно, в этих субъектах губернаторы, министры и руководство нацелены на то, чтобы поднять и развить здравоохранение, вкладываются серьезные деньги. Конечно, при таком подходе, при правильном планировании целей и при продуманной логистике результат будет. А в других местах нет ни разумного планирования, ни таких финансовых возможностей. Мы все равно должны будем осуществлять курирующую методическую роль национального центра и развивать онкологию во всех регионах.

В настоящее время около 7,5-8 тыс. врачей в стране работают онкологами. И если в большинстве онкодиспансеров ситуация более-менее неплохая, то в первичном звене отмечается острый (более 50%) дефицит. Несмотря на все усилия региональных властей, привлечь специалистов в первичные онкологические кабинеты очень сложно, в основном работают совместители. В том числе и потому, что врач в таком кабинете фактически выполняет работу маршрутизатора, направляет пациента на исследования или в диспансер. И еще ведет огромный вал бумажной работы по диспансеризации.

Создание центров амбулаторной онкопомощи (ЦАОП), в которых будет производиться не только обследование, но и лекарственная терапия онкологических больных, несомненно, повысит интерес к работе, мотивацию специалистов к развитию. Но и задача по подготовке этих врачей стоит достаточно амбициозная: по нашим оценкам, необходимо дополнительно обучить более 4 тыс. онкологов к 2024 году, чтобы все 500 с лишним ЦАОПов полноценно функционировали.

— Для чего в регионах нужны эти центры, если там уже есть онкодиспансеры?

Директор НМИЦ онкологии им. Блохина Иван Стилиди Антон Кузнецов/Будущее России. Национальные проекты.

— Основная задача ЦАОПов — максимально быстрое и комплексное обследование пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или его рецидив и направление их на лечение в специализированное лечебное учреждение. Вторая, не менее важная цель — проведение циклового лечения (химиотерапии, гормонотерапии, таргетной терапии) в непосредственной близости от места проживания пациентов, которое проводится по предписанию врачей специализированного онкологического учреждения. Ведь в большинстве регионов всего один онкологический диспансер, иногда пациентам приходится много сотен километров добираться до него, и не всегда эта возможность существует, учитывая разные географические и климатические зоны нашей огромной страны.

На Дальнем Востоке, в Якутии, Хабаровске, на Сахалине не получится формировать ЦАОП, исходя из установленного норматива на 50-100 тыс. прикрепленного населения, потому что тогда человеку придется 1 тыс. км до этого центра ехать. Проще в столицу округа доехать, а иногда даже в Москву проще прилететь. Чтобы помощь была ближе к пациенту, придется, вероятно, в этих субъектах организовывать ЦАОПы на меньшее население.

ЦАОПы организуются не сами по себе в поле, они при лечебных учреждениях, которые уже имеют определенную диагностическую и лечебную базу. Большая проблема сегодня — укомплектованность кадрами этих центров. Есть регионы, где в первичных онкологических кабинетах 100% совместителей. Разворачивая ЦАОПы, мы должны там как минимум двоих, а иногда и больше онкологов иметь, чтобы они и пункцию сделали, и биопсию взяли, и разобрались с диагнозом, с бумажной работой, и еще провели лекарственное лечение. Это большая работа. Мы предполагаем сейчас так называемую "сложную" трехлетнюю ординатуру: первый год ординатуры — это общее онкологическое образование, после которого молодой специалист может поехать работать онкологом в ЦАОПе. Более широкий, чем в первичных онкологических кабинетах, спектр функций, который доступен онкологу в ЦАОПе, будет привлекательным для молодых людей.

— Еще один способ увеличить доступность и качество медицинской помощи на удаленных территориях — использовать возможности телемедицины. Как с этим сейчас обстоит ситуация в НМИЦ онкологии им. Блохина и регионах?

— Чрезвычайно важный аспект: сегодня нет регионов, где не было бы возможности проводить телемедицинские консультации, консилиумы или дистанционные образовательные программы.

— Они этими возможностями пользуются?

— Они ими пользуются, но в разном объеме. Сегодня Минздрав очень много делает для того, чтобы развивать это направление, и мы в этом активно участвуем. Телемедицинские консультации нашим экспертам стали оплачивать, то есть теперь не нужно ни за кем бегать, приглашать коллег как на субботник. Это мотивация, которую предложил и удачно реализует Минздрав. За первые полгода мы провели около 500 консультаций, но их количество растет с каждым месяцем. Так, только за август было почти 250 подобных консультаций. И мы далеко не первые, надо отметить, в числе национальных центров по телемедицинским консультациям.

— С какими вопросами обращаются онкологи из субъектов?

— Мы отработали и составили список тех нозологий, по которым регионы должны консультироваться с нами в обязательном порядке. Это обычно редкие заболевания, потому что врачи в регионах не имеют зачастую достаточного опыта для того, чтобы правильно выстроить лечебную тактику, а мы как НМИЦ и центр компетенций все-таки имеем поток, и здесь у нас даже существуют центры по редким, орфанным заболеваниям. Потому мы это прописали: сразу же по получении определенных результатов анализов они должны консультироваться с нами. А дальше либо мы определяем дополнительные диагностические исследования, либо приглашаем к себе, либо рекомендуем, как правильно лечить их на местах.

— В центре есть уникальная история по внедрению бережливых технологий в стационарах. Есть ли уже какие-то результаты, которыми можете поделиться?

— Мы понимали, что надо что-то менять, но как — не знали, Росатом предложил свои компетенции в том, чтобы найти простые и незатратные решения. Коллеги сначала отнеслись скептически, честно сказать, я сам особо не рассчитывал на то, что мы получим эффект от такого взаимодействия, и был приятно удивлен, когда что-то стало получаться, врачи заинтересовались, администрация полноценно включилась в этот процесс. Оказалось, что всегда есть какой-то люфт, когда можно просто, без затрат оптимизировать процессы. Вот, один человек зашел, переоделся, вышел, потом другой зашел. Решили поставить ширму — уже увеличилась пропускная способность, на несколько пациентов в день больше, только из-за ширмы.

Действительно, нововведения в сфере операционного блока дали нам увеличение пропускной способности. Если раньше мы в день делали 27-28 операций, 30-32 — это было много, то сегодня уже рутиной стало 45-50 операций, то есть в 1,5 раза увеличили. Сейчас в ходу проект, и в ближайшее время мы должны ощутить плоды изменения структуры нашего научно-консультативного поликлинического отделения: увеличится пропускная способность, комфорт, доступность помощи, уменьшатся очереди. Мы уже стали центром компетенций по бережливым технологиям в стационаре, появились "фанаты" этих проектов.

Директор НМИЦ онкологии им. Блохина Иван Стилиди Антон Кузнецов/Будущее России. Национальные проекты.

— По поликлиническому отделению уже есть результаты?

— К сожалению, наше учреждение сильно отстало в цифровизации, мы в аутсайдерах не только по московским меркам, но и в сравнении с некоторыми регионами. Поэтому сейчас мы вводим бережливые проекты и параллельно с ними цифровизацию. Первые результаты уже есть: было 6 окон, стало 18, куда можно прийти сдать биологический материал, записаться и т. д. Как только наладим цифровизацию — проблема очередей будет решена, к этому мы идем. Организацию роботизированной аптеки делаем тоже в рамках проекта Росатома.

— Звучит очень футурустично. Что это?

— Централизованное разведение лекарственных препаратов, позволяющее, во-первых, закупать их не маленькими флаконами, а большими, и экономить лекарства от 20 до 40%. Механизм простой: вот мы получили тюбик 80 мл, пациенту из него нужно 50 мл, остальные 30 мл мы выбрасываем. А роботизированная аптека может обеспечить до 100 млн в год экономии, но сама аптека дорогая. Кроме того, лекарственные препараты токсичны сами по себе, роботизированное разведение убирает вредное воздействие на медицинский персонал.

— Еще один блок, в котором и ваш центр тоже участвует по нацпроектам, — это экспорт медуслуг.

— Очень непростой вопрос, который на сегодняшний день в большей степени решается за счет жителей бывшего СССР, можно сказать, по привычке. Пока здесь достаточно много законодательных тонкостей. Например, мы не имеем права делать разные прейскуранты для жителей России и других стран, при том что для привлечения сюда иностранных граждан нередко надо оказывать им агентские услуги: давать рекламу, сопровождать от больницы до аэропорта, и это только один из нюансов, требующий урегулирования. К счастью, есть понимание этих проблем, создан проектный офис. У нас в центре за первое полугодие прошли лечение 349 иностранных пациентов, это чуть больше, чем за аналогичный период в прошлом году. Для того чтобы наращивать объемы помощи в этой области, нам нужны законодательные механизмы, и мы рассчитываем, что в ближайшее время их удастся выработать.

Беседовала Инна Финочка